官芳萍在福州市第二總醫(yī)院神經(jīng)精神病防治院的老年精神科工作，這里有44張床位、12名護士，患者年齡在70歲以上，噎食、墜床、跌倒風險高。過去病區(qū)采取半封閉管理，護士除了喂食、洗澡等生活護理，還要兼顧禁忌品管理、門禁等工作，醫(yī)院收取的護理費用只有35元/天。

官芳萍和同事常常有種“無力感”，她認為老年科的護士應該及時通過心理和醫(yī)療護理干預早期認知障礙患者的病情，而不是被“綁”在生活護理上。

2022年，福建省衛(wèi)生健康委牽頭推進“無陪護”病房試點方案，官芳萍和同事面臨的困境正在被改善。一個月前，醫(yī)院通過第三方機構雇傭的5名醫(yī)療護理員進入官芳萍負責的病房，他們經(jīng)過培訓，接受院方監(jiān)督，負責患者的生活護理工作，夜班的巡視時間也由間隔30分鐘縮短為15分鐘，增加了病房安全性，減輕了護士的壓力。

這種醫(yī)院主導、第三方機構參與的“無陪護”嘗試并非孤例。近年來，在天津、湖南等地，多家醫(yī)院試點開展“無陪護”病房、取消家屬自聘護工的模式，根據(jù)患者病情和需求提供“一對多”照料服務，家屬可在探視時間為患者提供生活護理之外的情感支持。在收費上，福建省醫(yī)保局作為全國首例，將生活護理費用與醫(yī)院的醫(yī)療護理、耗材費用打包，納入醫(yī)保支付，個人先行自付30%，其余70%按照基本醫(yī)保規(guī)定支付。

記者在福建多個試點醫(yī)院走訪中發(fā)現(xiàn)，將“無陪護”模式在全院鋪開并不容易。這一系統(tǒng)性工程背后，家屬、第三方公司、醫(yī)院、護理員等多方的共贏是其可持續(xù)發(fā)展的關鍵。

他覺得自己更像是醫(yī)院的一部分了

過去，護士和護工的工作像兩條平行線：護士負責打針、吸痰等醫(yī)療行為，護工負責喂飯、擦身等生活護理，護工的護理質量由第三方公司監(jiān)管。記者從多家醫(yī)院了解到，過去醫(yī)院通過招標與第三方公司合作，并向其收取管理費。院內設有護理人員服務中心，患者自行和該機構聯(lián)系，費用由第三方公司收取。

而“無陪護”病房的開展，意味著將護工管理的責任移交醫(yī)院。2022年福建省衛(wèi)生健康委、人社廳等聯(lián)合印發(fā)的《福建省“無陪護”病房試點工作方案》中提出，“試點醫(yī)院要落實護理員統(tǒng)一聘用（或通過勞務派遣）和管理，將護理員的配置納入醫(yī)院考評體系”。

具體到實施層面，護理人員按床位數(shù)統(tǒng)一配備，取消一對一自聘護工，每個護理員負責的患者在5-10人不等，費用由醫(yī)院統(tǒng)一收取后和第三方公司結算。醫(yī)院還要建立質量控制和培訓體系，由護理部、相關科室和第三方公司共同對護理員進行考核。

去年6月開展“無陪護”試點以來，福州市第二總醫(yī)院脊柱外科護士長林賽花感受到這種“管理”的責任。據(jù)她介紹，脊柱外科的床位使用率高、手術量較大，患者術后自理水平較低，對專業(yè)護理的需求和接受度都比較高，被作為該院首個“無陪護”試點病房。

她負責的病區(qū)有40張床位，16名護士，9-10名護理員。護士和護理員結成小組，每個小組負責8-10名患者。為了加強護士和護理員之間的融合，護理員要參加護士的交班和查房、了解患者新增的治療內容，護士要帶著護理員在患者面前作自我介紹。如果護理員犯錯，會問責同組護士。

很多護理員叫護士“老師”，向他們學習臨床護理技巧。護士交班時會給護理員制定每日的“照護處方”，并以半考核形式提問護理員。而護理員相當于護士的“眼睛”，他們陪伴患者時間更長，能將患者的進食、排便等情況及時反饋給護士和醫(yī)生。

“越做壓力越大！”52歲的護理員鄭慶章感慨道。他原來在很多科室都干過，哪個患者出價高做哪個，從來不知道患者身上的導管具體是什么作用。而現(xiàn)在他才知道，脊柱外科的患者背上用于沖洗的引流管很重要，不能堵、不能折、也不能被拔出來，隔段時間就要檢查一下。護理員幫這樣的患者翻身要很小心，不能壓到引流管。許多護理員剛開始適應起來有些吃力，“聽著聽著就懂了”。

鄭慶章坦言，之前給患者喂藥也不夠規(guī)范，“只要吃了就行”。開展“無陪護”病房后，為了確保治療效果，護理員給患者喂藥的時間有明確規(guī)定，如果患者在規(guī)定時間內沒吃完藥，護理員就會被扣分。

在記者走訪中，根據(jù)科室需求，很多開展“無陪護”病房的醫(yī)院都針對護理員進行?？苹嘤枺缦瘍瓤菩枰o理員幫患者做好胃腸鏡檢查前的腸道準備，而在神經(jīng)外科，針對腦損傷、無自主意識的患者，護理員要更注重大小便的及時清潔，以及翻身、過床時對頭部的保護。

任務的精細度要求變高，鄭慶章的工作效率也隨之提高。10多年前做一對一護理時，他要把臉盆、鋪蓋和年幼的兒子都拖到病床前，很多時間沒活兒干，只是坐在一旁?，F(xiàn)在“無陪護”模式采取兩班倒，他不用一天都耗在病房里，患者有需要就會按鈴，他在多個患者之間穿梭，穿戴設備顯示他每天要走1.6萬步以上。

過去他們流動性強，護工之間還會“搶單”，鄭慶章一個月最多能收入上萬元，但并不穩(wěn)定?，F(xiàn)在雖然每個月固定工資8000元左右，但鄭慶章不用再花時間拉客戶，或者因為價格和天數(shù)計算與患者或家屬糾纏。他還主動參加了省級醫(yī)療護理員技能競賽，現(xiàn)在，當他換上統(tǒng)一的淺藍色工作服，和護士站在一起，他覺得自己更像是“醫(yī)院的一分子”。

“無陪護”帶動醫(yī)院“系統(tǒng)更新”

“無陪護”病房另一個特殊之處是設置固定探視時間，非探視時間限制家屬進入病房，但各地醫(yī)院在實施時都面臨較大難度。在山東、天津等地開展“無陪護”病房試點的醫(yī)院，醫(yī)生在患者入院前與家屬充分溝通，護士在探視時間會向家屬一對一地交代病人情況。

在宗親觀念濃厚的福建，有護士曾見過患者的同村人包了兩輛大巴車來探望。有的病房給留陪家屬預留了床鋪，但家屬會為爭搶有限的床鋪起爭執(zhí)。另一方面，病房內人員密集會增大交叉感染的風險，吵鬧的環(huán)境也不利于患者的休養(yǎng)和康復。

在福建省開展“無陪護”病房試點的醫(yī)院中，廈門大學附屬心血管病醫(yī)院實現(xiàn)了較為嚴格的留陪率控制，探視時間是每天15點到19點，探視時間臨近結束時，家屬會自覺地陸續(xù)離開病房，和走廊巡視的保安道別。每個病區(qū)的留陪率為5%-8%。

作為福建省最早開展“無陪護”嘗試的醫(yī)院，也是目前少數(shù)實現(xiàn)“無陪護”全院覆蓋的醫(yī)院，廈門大學附屬心血管病醫(yī)院也經(jīng)歷了漫長的探索。作為?？漆t(yī)院獨立建院時，院方將“無陪護”病房理念融入院區(qū)設計，打通大平層設置一站式檢查區(qū)域，方便陪檢員代替家屬帶領患者完成檢查。醫(yī)院食堂將治療性飲食納入護理費用內，減輕家屬送飯的負擔，同時實現(xiàn)對患者的飲食管理。

患者家屬一開始也難以接受?！皬膽岩傻叫湃卧俚揭蕾嚒保晃荒行曰颊叩膬鹤诱f。他工作繁忙，妹妹在外地當教師，年近80歲的母親有高血壓，很難來陪護父親。一開始他不放心，陪了一晚上，“折騰到后面真的疲憊”。他的父親原來是位性情溫和的英語教授，急性心梗后像是變了一個人，發(fā)過脾氣、拔過管子，病情也不穩(wěn)定，“像定時炸彈”。

真正讓兒子把父親放心交給“無陪護”的契機是，有一次，值班護理員凌晨3點發(fā)現(xiàn)患者病情變化，把老人及時送進CCU（冠心病監(jiān)護病房），護理員還參與了心肺復蘇急救。該院護理部干事林媛媛介紹，院內的護理員、保潔員、運送員都要掌握心肺復蘇等急救知識，而120多名護理員作為培訓重點，要進行一對一考核。

少了家屬的陪護后，保障患者日常安全尤為重要。護理部作為“中樞神經(jīng)”，要能調動各種資源，包括保衛(wèi)科的門禁管理、信息科的呼叫系統(tǒng)、總務科的后勤保障等。有的醫(yī)院還會提升輸液監(jiān)控系統(tǒng)、心電監(jiān)測系統(tǒng)等設備智能化程度。

在廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，護士和護理員都穿白色制服，區(qū)別是后者的制服沒領子。為了家屬和護理員互相理解，護理部作為橋梁促進雙方及時溝通。護士的平均年齡大約30歲，而護理員的平均年齡大約50歲，林媛媛會鼓勵雙方在培訓后交流談心。隨著團隊7年來不斷磨合，過去護工都被叫“老王”“老張”，現(xiàn)在他們被護士稱為“阿姨”“叔叔”。

在患者信息更新方面，雙方配合也更為緊密，例如早上床旁交班時，如果患者用了利尿的藥物，護士會叮囑護理員主動詢問患者如廁是否需要幫助。推行“無陪護”后，該醫(yī)院患者的住院時長由過去的7.34天縮短到6.41天。根據(jù)醫(yī)院的觀察，患者作息和飲食更加規(guī)律，康復效果得到保障，也了解了不少慢性病管理知識。

很多綜合性醫(yī)院前去廈門大學附屬心血管病醫(yī)院學習，發(fā)現(xiàn)它的模式很難復制。該院是國家衛(wèi)生健康委、福建省政府共建的國家心血管病區(qū)域醫(yī)療中心，收費水平高，“無陪護”病房的護理費用采取患者自費的形式，根據(jù)患者自理能力收取費用，分為一級170元/天，二級120元/天，三級陪護免費。該院院長陳媛介紹，前三年試點時醫(yī)院虧損數(shù)百萬元，后期覆蓋面擴大，才逐漸達到收支平衡。

?？菩歪t(yī)院疾病類型單一、患者數(shù)量有限、多數(shù)患者為二級護理，護理成本相對可控。而綜合醫(yī)院患者多，疑難雜癥多，患者疊加多種基礎疾病，無法照搬經(jīng)驗。在家屬管理上，由于綜合性醫(yī)院面向的社會群體更為龐大，禁止非探視時間的留陪難度大，只能軟性告知患者家屬“可以不留在病房”。

收支平衡，才能繼續(xù)下去

雖然“無陪護”模式能夠提升護理質量，能否實現(xiàn)收支平衡仍是目前各方擔憂的問題?！盁o陪護”收費沒有納入醫(yī)保的地區(qū)，多采取患者自費的方式，一般定價較低，難以覆蓋人力成本。目前天津醫(yī)院“無陪護”病房的護理工作由護士負責，收費按照患者自理能力分為60元和80元兩檔。長沙市第四醫(yī)院前兩年開展“無陪護”試點時采取免費模式，醫(yī)院每年自行支付200多萬元給第三方護理公司。

在相關收費納入醫(yī)保的福建省，2023年收費標準按照患者自理能力分為3個等級，一級230元/天，二級160元/天，三級100元/天，醫(yī)院不再收取一級、二級、三級護理和吸痰護理、造瘺護理、動靜脈置管護理、一般專項護理費、機械輔助排痰等項目費用。

但在實際推行中，不少一線護理人員反映，一些耗材成本較高、患者使用頻繁，目前收取的整體護理費用難以覆蓋成本。以造瘺護理為例，每套耗材價格超過100元，存在醫(yī)院自行貼補的情況。

被定為“無陪護”試點醫(yī)院時，福州市第二總醫(yī)院院長林鳳飛曾召開會議，請財務科、護理部、信息科等多部門對成本進行測算，發(fā)現(xiàn)推行后財務壓力較大，但院方?jīng)Q定先做再調整，“永遠停留在紙上算不清楚，邊做邊測算，邊做邊考量”。之后院方和第三方公司不斷商討結算價格、爭取“以量取價”，在醫(yī)院醫(yī)療支出和第三方人力成本之間尋找平衡。目前，福州市第二總醫(yī)院開展“無陪護”病房1年多后，試點的8個科室平均下來已能夠達到收支平衡。

不過，對于是否能在內科推行，林鳳飛仍有顧慮。骨科等外科科室的住院周期短，床位周轉率高，內科患者住院時間相對更長，專項護理多，醫(yī)院和第三方公司虧損的概率更大。

去年，福建省醫(yī)保局會同醫(yī)院開展價格論證會時，不少醫(yī)院反映了這一問題。相比于去年的文件，福建省醫(yī)保局今年1月的文件中將耗材單價較高且用量較大的“造瘺護理”從不再單獨收取的項目中去除，并且將三級護理收費標準中“Barthel評分（日常生活活動能力評估）≤99”一項去除，即對于自理能力評分達到100、但需要術前準備和其他生活護理的患者也可以進行收費。

另一方面，護士每天通過患者病情評分動態(tài)調整收費等級，扣費數(shù)據(jù)自動更新，醫(yī)保部門對于多收費、“一護到底”的情況也會進行監(jiān)管。

由于一線護士的管理任務有所增加，為了鼓勵醫(yī)護人員參與推廣，各家醫(yī)院出臺激勵政策，在有的醫(yī)院科室，護士每負責一個“無陪護”患者可拿到每天10元補貼，還有醫(yī)院對開展“無陪護”病房的科室降低耗材管控壓力。

與福州市第二總醫(yī)院合作的第三方公司負責人柳青說，開展“無陪護”模式后護理員的客單價大幅降低，以一級護理為例，之前公司的收費在每天280-300元，現(xiàn)在公司和福州市第二總醫(yī)院的結算價格為100元，除去護理員的工資84元，還需要覆蓋意外險、雇主責任險等保險費用以及管理費用。一些縣級醫(yī)院因為患者數(shù)量少，開展“無陪護”病房后一直處于虧損狀態(tài)，“很多醫(yī)院來找我，都壓著沒做”。

與此同時，柳青表示，整體護理的形式也提高了病房護理員使用率，如果未來醫(yī)院積極性高、在全國更大范圍鋪開，對于公司營收也有幫助。他告訴記者，隨著人口老齡化趨勢加速，醫(yī)療護理員的需求場景并不局限于醫(yī)院，公司計劃整合護理資源、與互聯(lián)網(wǎng)平臺合作，為出院后仍有護理需求的患者提供上門服務。

  不能“干一個月就跑路”

  無論是醫(yī)院還是第三方公司，都強調醫(yī)療護理員人才培養(yǎng)的重要性，這也是目前在更大范圍推行“無陪護”模式面臨的難點之一。以福建為例，開展“無陪護”病房后，醫(yī)院對護理員的資質審核和培訓要求也有所提升，護理員需要持證上崗，即參加福建省衛(wèi)生健康委組織的醫(yī)療護理員培訓、并獲取醫(yī)療護理員證。以患者為主要服務對象的醫(yī)療護理員培訓，每人可享受1500元的補助。

福建省醫(yī)療護理員的規(guī)范化培訓是從2021年啟動的，每年培訓人數(shù)2000人左右，難以滿足全省各級醫(yī)院推廣“無陪護”病房的人才缺口。另外一家與福建省屬醫(yī)院合作的第三方公司負責人告訴記者，醫(yī)院對“無陪護”病房配備的護理員要求較高，年齡男性55歲以下、女性50歲以下，文化程度小學以上，基礎體能達標。因人手不夠，該公司還需從各地的分公司抽調護理員。

目前，國家對于醫(yī)療護理員行業(yè)不斷提出規(guī)范化要求，2019年7月，國家衛(wèi)生健康委等部委發(fā)布《關于加強醫(yī)療護理員培訓和規(guī)范管理工作的通知》，提出聘用醫(yī)療護理員的醫(yī)療機構要建立相應的管理制度。今年2月，人社部辦公廳、國家衛(wèi)生健康委辦公廳共同印發(fā)《醫(yī)療護理員國家職業(yè)標準》，對醫(yī)療護理員從業(yè)人員的職業(yè)活動內容、知識和技能水平要求等進行了規(guī)定。

長期以來，“重醫(yī)輕護”的觀念影響著患者的康復質量。柳青認為，短期崗前培訓和日常培訓不足以支撐臨床需求，需要院校進行更為長期的培養(yǎng)，并且從根源解決職業(yè)發(fā)展和認同感問題。柳青曾經(jīng)和職業(yè)院校合作，招收護理專業(yè)畢業(yè)生，但他發(fā)現(xiàn)學生的責任心和耐心程度與崗位需求不匹配，“很多人沒干一個月就跑路了”。

他認為，部分院校的招生宣傳和就業(yè)導向存在錯位，導致學生對于生活護理接受度低。他曾經(jīng)嘗試過劃分工種，讓年輕人只負責翻身、叩背等清潔程度較高的工作，但是在實際中很難實現(xiàn)。他建議應該在授課過程中將“兩便”清潔加入實操課程，讓學生提前克服心理障礙。

此外，充實臨床護士隊伍也是開展“無陪護”模式的必要條件。安徽省政協(xié)委員、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師姚淮芳的一份提案建議，在開展“無陪護”試點的同時，醫(yī)院應當增加護士配備，嚴格按照國家衛(wèi)生健康主管部門要求達標床位與護士比。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，2030年，我國每千常住人口擁有的注冊護士數(shù)目標達到4.7人，目前仍有300多萬缺口。北京大學護理學院教授李明子在此前接受采訪時建議，建立護士分級使用制度，由注冊護士負責病人整體護理，新設“助理護士”負責病人生活護理，并增設高級執(zhí)業(yè)護師，拓寬護士職業(yè)發(fā)展空間，提升護士的成就感和自我價值認同。

官芳萍認為，“無陪護”模式能反向提升護士的責任心和專業(yè)性，護理資源的充實則有助于護士護理水平向?？苹⒕毣l(fā)展，“最終受惠的是患者”。

(編輯:月兒)