與給父親積極續(xù)保相比，李浩放棄了給家里其他七人參保。這不是他和家人第一年斷繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保了。

他記得，前些年，母親和爺爺也曾參保，自從繳費標(biāo)準(zhǔn)提高至200多元后，當(dāng)時80多歲的爺爺和母親便斷繳了，而夫妻倆和三個孩子從沒參加過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。他認(rèn)為醫(yī)保費用逐年上漲，如果全家都參保，八口人要繳費3040元，如果其他人沒得病，2000多元的醫(yī)保費就白交了。

李浩家是農(nóng)村斷繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的一個縮影。近日，記者在河北、安徽、河南等多個村莊走訪發(fā)現(xiàn)，多數(shù)未參保村民與李浩都有類似心態(tài)，這些人往往正值青壯年，覺得自己大概率不會住院，部分村民只讓老人和孩子參保。

國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)從2019年開始逐漸下降，2019年、2020年、2021年和2022年同比分別減少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。

李浩所在村的村干部趙軍說，2024年，繳費截止前幾天，全鎮(zhèn)30多個村子雖然多數(shù)已達到90%以上的參保率，但半數(shù)村子的繳費人數(shù)比去年少100人至200人。

斷繳的村民

26歲的李浩是河北滄州人，他父親李志勇2016年確診尿毒癥，他獨自挑起了這個八口之家的重?fù)?dān)。

去年，李志勇又突發(fā)腦溢血。除了睡覺，他持續(xù)坐著的時間很難超過五分鐘，需要不停走動，鍛煉不太靈活的四肢。這個家里曾經(jīng)的頂梁柱，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是他唯一能為家庭減輕壓力的辦法。

自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費以來，李志勇每年都按時繳費。李浩告訴記者，父親得了尿毒癥后，他陪父親住過縣、市、省和北京的醫(yī)院，醫(yī)療費用在80萬元至100萬元之間，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷了60%左右，“如果沒有醫(yī)保，花費至少得翻一倍?！?

李志勇算了一筆賬，按照去年醫(yī)保政策，如果他一年醫(yī)療費用達到13400元，便可以享受更高的報銷比例，一次透析僅花費三四十元。在不住院的情況下，每年年底前兩個月可以享受這個報銷政策。

他介紹，每年繳費時，村干部對相關(guān)政策宣傳很到位，但村里人始終對醫(yī)保沒什么概念，比如，實際報銷比例多少，哪些藥可報銷，哪些藥不可報銷，他們都不知道。

對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，李浩懷有一種復(fù)雜的“情感”。在他看來，父親生病后，它給家庭減輕很大負(fù)擔(dān)，但家里八口人都繳費，這又是一筆不小的開支，而且不一定用得上。

他說，出于各種考慮，除了父親外，這幾年他和家人都沒再參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，只給兩個孩子買了商業(yè)保險。至少今年可以省下2660元，能夠給他父親做30多次透析了。

與李浩一樣，同村人陳建華也是斷繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保者之一。他今年40出頭，從保費漲至200元后，全家就不再參保。

他介紹，父母已經(jīng)去世，他和老婆、孩子身體都不錯，如果全家參保今年要交1500多元。這不是一筆小錢，相當(dāng)于每年一半的取暖費。如果今年沒人住院，這筆錢就白花了。

“等我到五六十歲，我肯定交?！标惤ㄈA說。

李浩和陳建華所在村的村干部趙軍，主持村務(wù)工作已經(jīng)六年。他明顯感覺到，今年，他們村參保人數(shù)的下降幅度和催繳難度是近幾年來最大的。

趙軍介紹，每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費開始，村干部都會第一時間在村民溝通群中發(fā)布繳費通知和醫(yī)保政策介紹，盡力將所有相關(guān)信息向村民傳達清楚。幾輪主動繳費過后，村委會就會統(tǒng)計出未參保人員名單，分析每家不參保的原因，然后幾個村干部分頭聯(lián)系。

他說，一般情況下，大家都挑跟自己關(guān)系不錯的村民打電話、入戶，讓人家賣個人情，部分村民礙于情面，后續(xù)也會交上。

該村另一位村干部回憶，有次，他前往全家都沒參保的村民家里，就跟對方說，“你看，哥都過來了，別讓我白跑一趟吧！”后來，這戶村民家里部分人員參保了。

“今年我感覺工作難做了，不愿參保的村民中得有一半以上，即使口頭兒答應(yīng)，最后也沒交?！壁w軍說，對于這種情況，村里也沒辦法，畢竟不能強制。

趙軍觀察，不參保的村民主要還是青壯年，覺得自己用不到，他能理解村民們的心態(tài)。在他看來，按當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，沒有一家拿不起這個錢，但一家?guī)卓谒阆聛?，終究還是一筆費用。

“拿也拿得起，但是拿了也心疼。如果不是身為村干部，需要做個表率，我可能都不會給全家人繳費?！壁w軍說。

基層政府的隱形壓力

“今年催繳難度太大了?！睆?019年開始，張健在河北某縣鎮(zhèn)政府醫(yī)保所工作。他說，自己跟本鎮(zhèn)不少村干部有過交流，據(jù)村干部反映，今年居民普遍抱怨繳費太高，而以前只有個別村子的村民有所抵觸。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長朱銘來表示，近幾年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)有所下降，醫(yī)保費用逐年上漲是原因之一。

張健發(fā)現(xiàn)有這樣一種趨勢，新生嬰兒到十五六歲的青少年，參保率很高；十五六歲到五十歲以下的人群，主動參保率較低；五十到八十五歲以上的參保率較高，八十五歲以上的主動參保率則較低。

張健表示，近幾年，縣里都要求本年參保率要達到上一年度的95%以上。而今年繳費截止日期前三天，全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)都沒完成要求，距目標(biāo)人數(shù)還差5萬余人。他估計各鄉(xiāng)鎮(zhèn)很難達成目標(biāo)。

河北某鎮(zhèn)一名干部表示，雖然上級政府沒有把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率納入基層績效考核要求。但是，如果未參保人群一直增加，而這部分人最后因病致貧或因病返貧，對于基層政府來說，這是一種“隱形壓力”。

記者注意到，今年，為保證更多居民參保，包括河南鄭州、洛陽、湖南、湖北、山東在內(nèi)的多個省市將原本定為2023年9月至12月的集中繳費期延長了2個月至6個月不等。

“漲再多，我們?nèi)叶紩⒈?。”自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費以來，安徽阜陽市周鳳梅一家每年都按時繳費，“幸虧我們繳費了，不然后悔都來不及?！?

2023年秋季，她老公患上急性髓細(xì)胞白血病，后在合肥市某醫(yī)院治療，住院費共花費近10萬元，而自己僅交了2萬多元。

如今，她和老公每隔兩個月就到醫(yī)院化療。周鳳梅提供的一份國家醫(yī)療保險費用結(jié)算單顯示，2023年12月2日起，她老公在合肥市某醫(yī)院住院10天，醫(yī)療費用6042.06元，基金支付總額3263.96元，個人負(fù)擔(dān)總金額2778.1元。

周鳳梅說，她認(rèn)識隔壁村一戶人，因當(dāng)年未參保，家人生病住院花費30多萬元，最后一分錢都沒報銷。“誰知道哪天會有意外！一旦得了大病，對于農(nóng)村家庭來說，真的是天都塌了?！?

“每年村里都有這種情況，本年不交醫(yī)保，但那一年用到了，又無法報銷。”趙軍說，去年年底，有戶村民的孩子住院，但對方當(dāng)年沒有給孩子繳費，問他能不能補上，他只能苦笑，跟村民說這不可能。

這樣的案例，不少基層干部屢見不鮮。河北某縣政府一位干部告訴記者，有一年，他的一位親戚沒有參保，需要住院時問他能不能補上，他回復(fù)對方，這是國家政策，繳費時間統(tǒng)一，誰也更改不了。

“這種口子不能開，如果全都這樣，想什么時候入，就什么時候入，醫(yī)保制度何以維持？”該干部坦言。

為何繳費標(biāo)準(zhǔn)連年上漲？

多名斷繳村民表示，保費一路從10元/人漲至380元/人，對他們已經(jīng)造成一定經(jīng)濟壓力。一位村民表示，她和丈夫以前每年都繳費，今年他們決定不繳了，因為家里剛買了一輛車，手頭有些緊。

村民們所說的“10元/人”，是指2003年新農(nóng)合制度建立初期，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》提出建立新農(nóng)合制度試點，并在2010年實現(xiàn)農(nóng)村人口全覆蓋。“三農(nóng)問題”備受關(guān)注，政府通過各種措施減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。當(dāng)時，為了讓農(nóng)民容易接受，迅速擴大保險覆蓋面，國家采取了“自愿參?！薄鞍慈祟^定額繳費”的方法。最初規(guī)定新農(nóng)合籌資從人均30元起步，其中個人繳費10元，中央財政和地方財政共同補貼20元。

中國人民大學(xué)社會保障研究所所長李珍告訴記者，新農(nóng)合制度建立時，并未明確繳費額度的增長機制，“定額籌資”自此成為新農(nóng)合個人繳費的固定方式，額度則隨行政指令規(guī)定調(diào)整。直到2016年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，仍沿用了這一模式。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，從2006年至今，新農(nóng)合以及整合之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在持續(xù)增長，每年增長額度在10元至40元不等。

針對個人繳費標(biāo)準(zhǔn)連年上漲的問題，國家醫(yī)保局規(guī)財法規(guī)司副司長謝章澍在2023年11月參加新聞節(jié)目《三農(nóng)三人談》時回應(yīng)稱，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，我國新醫(yī)藥、新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，老百姓對醫(yī)療保障提出了更高的需求，包括大家對就醫(yī)費用報銷的待遇水平，還有醫(yī)療保障的范圍都有不斷拓展。所以，整個城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，也是為了更好地滿足大家對醫(yī)療保障的需求。在居民籌資里，財政補助一直占大頭，它也是隨著個人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高在不斷上漲，從最初的每人每年20元，到2023年各地財政補助不低于每人每年640元。

2022年，國家醫(yī)保局對第十三屆全國人大代表、湖南省人大財經(jīng)委原副主任委員徐云波的答復(fù)函中提到，居民醫(yī)保個人繳費年年漲、影響群眾參保積極性的問題客觀存在，國家醫(yī)保局高度重視“個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在一段時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定”引導(dǎo)合理預(yù)期的建議。

國家醫(yī)保局解釋，當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費用持續(xù)高速增長對醫(yī)保制度運行影響很大，醫(yī)?；鹬С鰤毫^大。

記者注意到，河北省醫(yī)保局去年11月份曾發(fā)布《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費事項明白紙》，其中就“為什么居民醫(yī)保參保繳費連年上漲？”問題回應(yīng)稱：“大家普遍關(guān)心的‘居民醫(yī)保繳費年年漲’是正常的，職工醫(yī)保繳費也在年年漲，并且漲的幅度比居民醫(yī)保還要大。社會經(jīng)濟水平在發(fā)展，錢的購買力已今時不同往日，醫(yī)療費用在增長，醫(yī)保待遇水平在提高。如果居民醫(yī)保繳費不增加，還維持在原來的繳費水平，醫(yī)?；鹁涂赡懿豢沙掷m(xù)，新技術(shù)、新藥品就無法納入醫(yī)保報銷，群眾就醫(yī)就無法保障?！?

《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費事項明白紙》（央廣網(wǎng)發(fā) 河北省醫(yī)保局官網(wǎng)）

每年增長的居民醫(yī)保費都用在哪些方面？河北省醫(yī)保局解釋，每年增長的醫(yī)保費全部都用于提高參保居民醫(yī)保待遇，一是用于擴大醫(yī)保目錄報銷范圍，二是用于提高門診待遇保障水平，三是用于提升異地就醫(yī)便捷性。

趙軍告訴記者，每年繳費開始前，鎮(zhèn)政府都會跟村干部開會講繳費標(biāo)準(zhǔn)提高了、為什么提高，這些他們也會告訴村民。

“坦白講，跟一些村民解釋不通，因為很多人沒有親身經(jīng)歷，你跟他們說什么都沒用。其實，我們也不太懂，比如，究竟哪些藥、病種納入了報銷范圍。”趙軍說，如果以后醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)提高，只會越收越難。

他說，有戶村民一家六口人，去年就不愿參保，其他村干部做工作也沒用，最后他親自打電話勸解，才勉強全部交上。而今年，無論他怎么勸，這位村民也只給孩子繳費。

籌資機制仍須完善

趙方是河南安陽人，一家六口人每年都參保。近幾年，他覺得醫(yī)保繳費越來越高?！耙郧?，每人交十元、幾十元時，覺得是一項惠民福利，現(xiàn)在感覺是一種負(fù)擔(dān)了。我老婆在村里打工一個月才掙2000多元，相當(dāng)于一個月工資了?！?

“我老婆抱怨好幾次，說不想繳費了，都被我勸住了?！壁w方說，他明顯感覺到身邊抱怨醫(yī)保繳費太高的人越來越多，為了動員更多居民參保，今年他們區(qū)醫(yī)保局將繳費時間延長至3月15日，并規(guī)定全家參保居民在本年度首次在區(qū)三級醫(yī)院住院可優(yōu)惠300元。

朱銘來認(rèn)為，農(nóng)村居民對醫(yī)保的態(tài)度與保費上漲、家庭收入、個人心態(tài)等因素都有關(guān)。國家醫(yī)保局和地方醫(yī)保局雖然已經(jīng)公開回應(yīng)過居民醫(yī)保繳費連年上漲的原因，但有兩個問題還要跟老百姓說清楚：一是醫(yī)保繳費從10元漲至380元，這個增長曲線是否跟城鄉(xiāng)居民，尤其是農(nóng)村居民的人均可支配收入增長曲線重合，醫(yī)保繳費的增長速度是否合理，總之要讓老百姓知道每年繳費標(biāo)準(zhǔn)是如何計算出來的，合理性體現(xiàn)在哪里。二是，每年各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況到底如何，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余資金的可支付月數(shù)維持在3個月至6個月是正常水平，3個月以下，說明醫(yī)?；鹩谐嘧诛L(fēng)險，而有些地方基金結(jié)余量的可支付月數(shù)達到12個月乃至15個月，這種情況下，為什么每年還要提高繳費標(biāo)準(zhǔn)，這就需要一個合理的解釋。如果確實有赤字風(fēng)險，跟老百姓解釋清楚也有利于動員居民參保。

在朱銘來看來，現(xiàn)有醫(yī)保制度并沒有體現(xiàn)“多繳多得”的原則，連續(xù)參保人群在醫(yī)保待遇上并沒有比其他人更有優(yōu)勢。他建議，應(yīng)從制度設(shè)計上，考慮提高連續(xù)參保人群的醫(yī)保待遇，吸引更多居民參保。

對此，國家醫(yī)保局在回復(fù)前述十三屆全國人大代表徐云波的答復(fù)函中曾表示，實踐中，部分地方對連續(xù)繳費的參保群眾適當(dāng)提高報銷比例、鼓勵連續(xù)繳費參保已有探索，國家醫(yī)保局將指導(dǎo)地方認(rèn)真總結(jié)、提煉經(jīng)驗。

李珍認(rèn)為，在現(xiàn)有的籌資上漲機制下，管理部門對籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏穩(wěn)定的預(yù)期，既增加了自身管理難度，也讓居民對繳費數(shù)額增長缺乏穩(wěn)定的預(yù)期，當(dāng)繳費跳漲時不免抱怨。

李珍表示，目前暴露出的“繳費數(shù)額逐年上漲，居民參保人數(shù)下降”是現(xiàn)有籌資機制造成的問題之一，其本質(zhì)是繳費負(fù)擔(dān)不公平，即收入較低的群體繳費負(fù)擔(dān)重，收入較高的群體繳費負(fù)擔(dān)輕。

她說，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群體中，80%左右是農(nóng)村人口，20%左右為城鎮(zhèn)人口。她以2022年的數(shù)據(jù)進行過測算，在將城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民分別按收入五等份分組后，當(dāng)年每人320元的保費占農(nóng)村最低收入組家庭人均可支配收入的6%以上，而對城鎮(zhèn)最高收入組而言，僅占其可支配收入的不到0.3%。

“長此以往，低收入人群負(fù)擔(dān)會越來越重，維持高參保率也越來越難?！崩钫湔f。

李珍告訴記者，繳費負(fù)擔(dān)公平的體現(xiàn)應(yīng)是“量能負(fù)擔(dān)”，即相同經(jīng)濟能力的人承擔(dān)相同的繳費，不同經(jīng)濟能力的人承擔(dān)不同的繳費。她認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制應(yīng)該由定額制轉(zhuǎn)向以居民家庭人均可支配收入為繳費基數(shù)的定比籌資制度，也就是費率制，讓不同收入群體根據(jù)家庭的可支配收入狀況交納相同比例的參保費用，這樣低收入群體就可以減輕繳費負(fù)擔(dān)，高收入群體的繳費責(zé)任則會增加。

李珍介紹，國家已經(jīng)意識到了改革城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制的必要性。2020年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中即強調(diào)，“完善基本醫(yī)保的籌資分擔(dān)與動態(tài)調(diào)整機制，非就業(yè)人員參保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。”

國家醫(yī)保局在上述回復(fù)徐云波的答復(fù)函中曾表示，高度重視“個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在一段時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定”引導(dǎo)合理預(yù)期的建議，正在會同財政部專題研究完善居民醫(yī)?；I資動態(tài)調(diào)整機制，推動繳費調(diào)整與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩(wěn)定社會預(yù)期。

朱銘來認(rèn)為，在新的籌資機制建立前，目前，醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)再比往年大幅度增加已經(jīng)不現(xiàn)實了，現(xiàn)在問題是如何在繳費相對穩(wěn)定情況下，提高醫(yī)保基金運行效率，這對于各地醫(yī)保局是個很大挑戰(zhàn)。

（除朱銘來、李珍外，文中所用人名均為化名）

編輯:鳴嫡